39.Тема Надання домедичної допомоги в зоні тактичних умов.

39.Тема Надання домедичної допомоги в зоні тактичних умов.

1 Надання домедичної допомоги в зоні тактичних умов.

Для зупинки масивної кровотечі на кінцівках в умовах бойових дій, крім накладання турнікета,  широко застосовуються інші методи: прямий тиск на рану, тампонування її та використання компресійної пов'язки.

Як вам відомо, якщо військовий у бою зазнав поранення кінцівки, яке супроводжується масивною (критичною) зовнішньою кровотечею, йому накладають турнікет і якнайшвидше евакуюють у зону тактичних умов (жовта зона). Найчастіше це підвал, бліндаж, тимчасове укриття, які в будь-який момент також можуть потрапити під обстріл супротивника. Бойовий медик взводу, який надає допомогу, має переконатися, що масивна кровотеча була зупинена, і перевірити, чи турнікет накладений за показами — підтвердити наявність промокання кров'ю обмундирування поблизу місця поранення кінцівки.

Турнікет — ефективний засіб для швидкої та надійної зупинки критичної кровотечі на етапі «під вогнем», але його використання обмежене, так як через 2 години виникають порушення кровопостачання кінцівки, у ній починаються незворотні процеси відмирання, пов'язані зі стисканням м'яких тканин, нервів, що можуть призвести до ампутації кінцівки.

Допомога таким пораненим в зоні тактичних умов залежить від швидкості подальшої евакуації. Якщо постраждалого доправлять у лікувальний заклад, де є лікар, протягом найближчих 2 годин, то турнікет залишають на кінцівці весь цей час. Якщо ж передбачається, що тривалість евакуації буде перевищувати цей термін, тоді турнікет треба замінити тампонуванням рани в поєднанні з прямим тиском на рану або накладанням компресійної пов'язки.

Запам'ятайте, що, незважаючи на цей термін, турнікет не знімають у разі відриву (ампутації) кінцівки та у випадку масивної (критичної) кровотечі, коли стан пораненого тяжкий: він непритомний, блідий і має частий пульс.

Отже, накладений турнікет врятує життя, а тампонування рани в поєднанні з прямим тиском на рану і компресійною пов'язкою допоможе врятувати кінцівку пораненого, якщо тривалість евакуації перевищуватиме 2 год. Важливо знати, що в цьому випадку турнікет повністю не знімають, а дуже повільно послабляють поворотом стержня на 90°, а через одну хвилину ще раз на 90°.

Одночасно потрібно стежити, чи не відновлюється кровотеча в рані. Під час різкого ослаблення турнікета тиск в перетиснутій артерії різко зростає, що може призвести до відновлення критичної кровотечі. Якщо на пов'язці пляма крові збільшується, турнікет затягують знову. Навіть якщо кровотеча не відновлюється, турнікет не знімають, а послаблюють і залишають на кінцівці, яку обов'язково іммобілізують (знерухомлюють).

Якщо під час транспортування пораненого кровотеча відновлюється, турнікет затягують повторно.

На етапі «під вогнем», а деколи і в зоні тактичних умов використовуються вибухові пристрої, що мають значну вражаючу силу. Унаслідок цього виникають поранення та кровотечі, що мають спеціальне визначення — «вузлові кровотечі», тобто зовнішні кровотечі з місць приєднання кінцівок до тулуба (підпахвові й пахвинні ділянки) та основи шиї. Особливістю таких кровотеч є те, що на цих анатомічних ділянках неможливо використати стандартний джгут (турнікет), який успішно використовується для зупинки кровотечі з ран кінцівок. Тому прямий тиск на рану, тампонування рани, зокрема кровоспинними бинтами в поєднанні з накладанням компресійної пов'язки, є основним методом зупинки масивної зовнішньої кровотечі на шиї підпахвових і пахвинних ділянках.

Отже, за вузлової кровотечі поранений на етапі «під вогнем» (червона зона) потребує якнайшвидшої евакуації в зону тактичних умов (жовту зону), де йому нададуть допомогу. Насамперед для зупинки кровотечі застосовують прямий тиск на рану перев'язувальним матеріалом (марлевими серветками або бинтом), який є в аптечці медичній загальновійськовій індивідуальній (АМЗІ).

На етапі «під вогнем», а деколи і в зоні тактичних умов використовуються вибухові пристрої, що мають значну вражаючу силу. Унаслідок цього виникають поранення та кровотечі, що мають спеціальне визначення — «вузлові кровотечі», тобто зовнішні кровотечі з місць приєднання кінцівок до тулуба (підпахвові й пахвинні ділянки) та основи шиї. Особливістю таких кровотеч є те, що на цих анатомічних ділянках неможливо використати стандартний джгут (турнікет), який успішно використовується для зупинки кровотечі з ран кінцівок. Тому прямий тиск на рану, тампонування рани, зокрема кровоспинними бинтами в поєднанні з накладанням компресійної пов'язки, є основним методом зупинки масивної зовнішньої кровотечі на шиї підпахвових і пахвинних ділянках.

Отже, за вузлової кровотечі поранений на етапі «під вогнем» (червона зона) потребує якнайшвидшої евакуації в зону тактичних умов (жовту зону), де йому нададуть допомогу. Насамперед для зупинки кровотечі застосовують прямий тиск на рану перев'язувальним матеріалом (марлевими серветками або бинтом), який є в аптечці медичній загальновійськовій індивідуальній (АМЗІ).

Якщо його недостатньо, прикрийте рану, що є джерелом кровотечі, будь-якою чистою тканиною (наприклад серветками ППІ, частиною обмундирування); притисніть тканину до рани і продовжуйте натискання руками з максимальним зусиллям, доповнюючи тиском коліна вище рани.

Це допоможе стиснути ушкоджені кровоносні судини, дасть можливість крові згорнутися, виграти час для підготовки інших кровоспинних засобів (засобів для тампонування) і забезпечить час для обміркування подальших дій. Чиніть тиск протягом не менше трьох хвилин. Якщо внаслідок прямого тиску на рану кровотеча зупинилася або незначна, накладіть компресійну пов’язку.

Для проведення прямого тиску на рану шиї після накладання чистої серветки її притискають однією рукою.

Надалі можна здійснювати тиск на рану, наклавши компресійну пов'язку через підпахвову ділянку з використанням ізраїльського бандажа (перев'язувального пакета-бандажа українського виробництва).

Якщо кровотеча продовжується, основним методом її зупинки є тампонування рани. Воно передбачає щільне заповнення порожнини рани бинтом, звичайною марлею або чистою тканиною. Як спеціальний засіб для тампонування рани з метою зупинки кровотечі використовують стерильний бинт, який був просочений кровоспинними засобами та для зручності користування складений Ζ-подібно або «гармошкою» типу Combat Gauze (бойова марля).

Отже, якщо у вас є перев'язувальні кровоспинні стерильні засоби або стерильний/чистий перев'язувальний матеріал (бинт, марля тощо), то послідовність ваших дій має бути такою, як зазначено нижче:

• перевірте, чи постраждалий притомний, поставивши запитання, що потребує відповіді. Якщо не реагує:

• оцініть реакцію постраждалого на біль під час ваших дій (щипання за шкіру на відкритій ділянці тіла, натискання на мочку вушної раковини):

• - якщо постраждалий не реагує, то дійте за алгоритмом MARCH для визначення зупинки кровообігу та одночасно продовжуйте зупинку кровотечі;
• - якщо постраждалий реагує на подразники, продовжуйте лише заходи для зупинки кровотечі;

• здійсніть тампонування (щільне заповнення) рани стерильним кровоспинним бинтом (бойовою марлею).

Кровоспинні компоненти чинять дуже важливу, але все ж таки допоміжну дію. Вони зменшують час зсідання крові й, відповідно, зупинки кровотечі тоді, коли кровоспинний бинт контактує з джерелом кровотечі в глибині рани, тобто у випадку щільного тампонування рани. Хоча, за відсутності перев'язувальних засобів з такими компонентами, тампонування можна проводити стерильним перев'язувальним матеріалом.

Отже, притискання кровоносних судин під час тампонування одночасно з кровоспинною дією бинта сприяє тимчасовій зупинці масивної вузлової кровотечі.

Якщо цього недостатньо, використайте другий кровоспинний або звичайний стерильний бинт, доки буде можливість утиснути їх усередину рани, та продовжте тиск на рану протягом щонайменше трьох хвилин.

Під час тампонування потрібно дотримувати таких правил:

• - уважно огляньте рану і виявіть місце кровотечі;
• - своєю правою рукою притисніть судину в цьому місці до кістки в глибині рани, щоб зменшити кровотечу; якщо кровотеча з пахвинної ділянки, притисніть стегнову артерію на відстані (це можна зробити, притискаючи судинний пучок вище поранення власним коліном, і одночасно підготуйте кровоспинний або стерильний бинт до використання;
• - візьміть у ліву руку кілька петель бинта і підведіть його під пальці правої руки, якою продовжуйте тиск на судину з використанням підведених петель;
• - повторіть цей прийом до заповнення рани, не послаблюючи тиску правою рукою;
• - після закінчення тампонування (повного заповнення) рани здійсніть прямий тиск на рану двома руками  протягом щонайменше десяти хвилин, використовуючи звичайний бинт, і протягом трьох хвилин — кровоспинний;
• - після виконання маніпуляції обережно послабте тиск і огляньте рану; якщо промокання бинта кров'ю не збільшується і кровотеча зупинилася, накладіть поверх рани компресійну пов'язку;

- не забудьте обгорнути пораненого термопокривалом: зниження температури тіла під час крововтрати сприяє розвиткові шоку, який загрожує життю людини

Компресійна пов’язка  створює додатковий тиск на кровоносні судини в рані й завдяки цьому зупиняє кровотечу. Для її накладання використовують бинт, бажано еластичний, а також такі перев’язувальні засоби, як індивідуальний перев’язувальний пакет та ізраїльський бандаж (перев’язувальний пакет, бандаж українського виробництва).

Компресійну пов’язку в зоні тактичних умов застосовують для зупинки масивної кровотечі:

• - після прямого тиску на рану, якщо кровотеча зупинилась або незначна;
• - після тампонування рани, якщо кровотеча зупинилась або незначна.
• Не затягуйте компресійну пов’язку настільки, щоб вона перешкоджала кровообігу. Валик, який підкладають під бинт, стискає поранені кровоносні судини і зупиняє кровотечу. Якщо шкіра нижче від компресійної пов’язки стає холодною на дотик, синіє або німіє, а пульс не виявляється, то пов’язка затягнута занадто. У разі порушення циркуляції крові перев’яжіть і послабте пов’язку. Періодично оглядайте кінцівку нижче від рани (пальці рук або ніг), щоб переконатися, що нормальна циркуляція крові збережена.
• Компресійна пов’язка має таку ж кровоспинну дію, як прямий тиск на рану. Але після її накладання руки медика звільняються і він може виконувати інші дії.
• Під час зупинки масивної кровотечі в зоні тактичних умов перевагу надають прямому тиску на рану, тампонуванню рани, компресійній пов’язці та їх поєднанню, а не накладанню турнікета (джгута). Його недоліки: сильне стискання м’яких тканин кінцівки, цілковите порушення кровообігу і виражений біль — можуть сприяти розвитку шоку. Тому турнікет (джгут) накладають тільки тоді, коли зазначені вище заходи не зупинили кровотечу.

Зупинку масивної кровотечі мають здійснювати шляхом прямого тиску на рану, накладанням компресійної пов’язки, тампонуванням рани, зокрема й стерильними перев’язувальними та кровоспинними засобами. Нерідко доводиться використовувати комбінацію цих способів. Якщо ці методи не зупиняють кровотечу, накладають турнікет (джгут).

Використання ІПП як компресійної пов’язки.

Кожну з двох ватно-марлевих подушечок згорніть у валики  і накладіть так, щоб вони лежали повздовж кінцівки, накриваючи рану. Притисніть їх до рани турами бинтової пов’язки, спостерігаючи поступову зупинку кровотечі.

Використання перев’язувального пакета-бандажа (ізраїльського бандажа) як компресійної пов’язки. Перев'язувальний пакет (бандаж) українського виробництва , аналог ізраїльського бандажа з аплікатором для тиску на рану, накладають у разі поранень як компресійну пов'язку на будь-яку поверхню тіла людини.

40. Тема Надання домедичної допомоги в зоні тактичних умов.

1 Надання домедичної допомоги в зоні тактичних умов.

Як вам уже відомо, відновлення й забезпечення прохідності дихальних шляхів пораненого починають здійснювати в жовтій зоні та на всіх подальших етапах евакуації. Нагадаємо, що за непрохідності дихальних шляхів повітря не надходить до легень (такий стан називають асфіксією), кров не збагачується киснем. Через 5 хв насамперед починає страждати головний мозок і серцевий м'яз. Настає зупинка серця. У зв'язку із цим, уміння відновлювати і забезпечувати прохідність дихальних шляхів є обов'язковою навичкою для бійця в бойових умовах.

Як зазначалось, у жовтій зоні під час першого контакту з пораненим боєць, який надає домедичну допомогу, визначає в пораненого рівень притомності, запитавши в нього: «Як почуваєшся? Де болить?» Якщо поранений відповідає, значить, дихальні шляхи в нього прохідні.

Основні причини непрохідності дихальних шляхів на полі бою.

• 1. Висока вірогідність непрохідності дихальних шляхів виникає в непритомного, особливо якщо він лежить на спині. За цих умов під впливом сили земного тяжіння м'язи язика зміщуються назад, перекриваючи вхід у дихальне горло
• 2. Значна вірогідність непрохідності дихальних шляхів виникає, коли непритомний поранений перебуває в положенні, що блокує дихальні шляхи, наприклад сидячи з опущеним униз підборіддям.
• 3. Перешкоджати руху повітря до легень можуть фрагменти травмованих м'яких тканин ротової порожнини і глотки.

Кожен із цих випадків може швидко призвести до смерті, але цього можна уникнути, якщо використовувати правильну техніку відновлення і забезпечення прохідності дихальних шляхів та постійно перевіряти стан пораненого.

Відновлення та забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів здійснюють у тактично безпечній обстановці з використанням рукавичок після проведення контролю масивної кровотечі.

Якщо постраждалий лежить на спині, слід розкрити йому рот і, за наявності видимих сторонніх предметів, зубів, уламків лицьових кісток, згустків крові чи блювотних мас, слід їх якнайшвидше видалити пальцями. Цю маніпуляцію застосовують тільки щодо непритомних (щоб уникнути блювотного рефлексу) і тільки якщо видно сторонній предмет у ротовій порожнині пораненого.

Слід уникати заштовхування, навіть випадкового, предмета далі в горло пораненого. Якщо в ротовій порожнині є стороння рідина (кров, вода), одночасно голову і тулуб необхідно повернути у правий чи лівий бік, відтягуючи вказівним пальцем кут рота вниз, що полегшує самостійне витікання сторонніх рідин з ротової порожнини.

Для часткового закриття верхніх дихальних шляхів язиком, що запав, чи стороннім тілом характерним є шумне дихання з підсиленням звуку під час вдиху. За повної непрохідності дихальних шляхів, яка щойно виникла, під час кожної спроби зробити вдих втягуються м'язи шиї, міжребер'я і черевна стінка, однак дихальні шуми не прослуховуються і не відчувається рух повітря.

Після огляду ротової порожнини і її очищення в постраждалого без підозри на травму голови відновлення прохідності дихальних шляхів здійснюють шляхом закидання голови назад і піднімання підборіддя:

• покласти одну руку на лоб пораненого і два пальці своєї іншої руки — знизу на нижню щелепу;
• обережно закинути голову пораненого, одночасно піднімаючи щелепу; не тиснути на м'які тканини під нижньою щелепою;
• підійняти щелепу пораненого так, щоб нижні зуби майже торкалися верхніх.

За цих умов язик перестає закривати вхід у дихальне горло, пропускаючи повітря в легені.

Підкладати під голову пораненого сторонні предмети категорично заборонено, оскільки це повністю перекриє вхід у дихальні шляхи!

Якщо є підозра на травму голови і шиї, необхідно ощадно маніпулювати головою та шийним відділом хребта, забезпечити прохідність дихальних шляхів слід шляхом виведення нижньої щелепи вперед без закидання голови

• розташуйтеся біля голови пораненого;
• розмістіть вказівний і середній пальці рук на кутах щелепи пораненого з обох боків;
• натисніть великими пальцями на вилиці пораненого, щоб вони слугували вам важелями;
• потягніть щелепу вперед, не закидайте та не скручуйте голову пораненого.

За таких умов рот не має бути закритим, бо це може завадити диханню, якщо носові дихальні ходи пошкоджені або блоковані. Якщо потрібно, великим пальцем можна злегка притиснути нижню губу пораненого, щоб тримати його рот відкритим.

Закидання голови назад і підняття підборіддя чи виведення нижньої щелепи вперед не лише відновлює, але й забезпечує прохідність дихальних шляхів у поранених, які дихають.

Якщо поранений лежить на животі, а голова повернута вбік, слід провести огляд ротової порожнини і видалити сторонні тіла. У такому положенні немає потреби закидати голову чи виводити нижню щелепу, оскільки язик не може запасти.

Для тривалого підтримання прохідності дихальних шляхів може виникнути потреба застосувати носогорловий повітровід, дозволити пораненому зайняти будь-яке положення, за якого найкраще зберігається прохідність дихальних шляхів, зокрема сидячи, або укласти пораненого в стабільне положення на боці.

Техніка введення носогорлового повітроводу. Носогорловий повітровід — це м'яка, еластична трубка, що вставляється в ніс пораненого для забезпечення проходу повітря. Цей повітровід може бути використаним у притомних поранених, оскільки не стимулює блювотний рефлекс. Якщо є ознаки травми обличчя чи голови, носогорловий повітровід не використовують.

Добирання пораненому носогорлового повітроводу.

• 1. Виберіть повітровід, що приблизно відповідає діаметру ніздрі пораненого. Можете використати мізинець пораненого як показник (відповідає приблизно діаметру ніздрі).
• 2. Переконайтеся, що довжина трубки відповідає довжині від кінчика носа до мочки вуха пораненого.
• 3. Не використовуйте повітровід, якщо він не підходить за розміром.

Введення носогорлового повітроводу.

• 1. Працюйте в рукавичках.
• 2. Оберіть найбільший діаметр повітроводу, що може бути встановлений у ніздрю пораненого без застосування сили. Виміряйте довжину трубки від кінчика носа пораненого до мочки його вуха
• 3. Змастіть зовнішню частину трубки лубрикантом* на водяній основі .
• 4. Тримайте голову пораненого в нейтральному положенні. Розкрийте носовий отвір пораненого, для цього натисніть на кінчик носа пораненого. Зазвичай для першої спроби використовують праву ніздрю.
• 5. Вставте повітровід через ніздрю, допоки фланець* не розміститься рівно на ніздрі пораненого.
• 6. Ніколи із силою не штовхайте повітровід. Якщо ви відчуваєте опір, витягніть повітровід і спробуйте вставити його в іншу ніздрю. Якщо не вдається ввести повітровід у жодну ніздрю, укладіть пораненого в положення на бік й покличте старшого бойового медика.
• 7. Зафіксуйте повітровід за допомогою шматочка липкої стрічки.

Далі можна безпечніше продовжувати первинний і вторинний огляд, скільки носогорловий повітровід не дозволить запасти язику. Якщо постраждалого потрібно залишити (наприклад виникло повторне бойове зіткнення тощо), слід перевести пораненого в положення на бік.

Якщо неможливо забезпечити прохідність дихальних шляхів за допомогою вище перерахованих методів (наприклад: набряк гортані, стороннє тіло, що не видаляється, травма лицевої частини черепа), у жовтій зоні старший бойовий медик роти може виконати конікотомію — невідкладну процедуру, що забезпечує негайний доступ до дихальних шляхів через перснещитоподібну мембрану.